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    Información personal
 
    
			Estado *
		 
			
		 
    
			Fecha de Nacimiento *
		 
			
    
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			¿Este controlador tiene cualquier violaciones graves (5 años), accidentes o violaciones menores (3 años), globales o reclamaciones de colisión (3 años)? *
		 
			
		 
    
			¿Accidentes o violaciones? Sírvase explicar
		 
			
		 
    
			Estado Civil *
		 
			
		 
    
			¿Alguien más en el hogar mayor de 14 años? En caso afirmativo, indique el nombre, la fecha de nacimiento y si conduce (incluya el número de licencia de conducir). *
		 
			
		 
    Información de vehículo
 
    
			¿Desea una cobertura integral y de colisión para el vehículo 1? *
		 
			
		 
    
			Deducible Comprensivo 
		 
			
		 
    
			Choque Deducible
		 
			
		 
    
			¿Desea una cobertura integral y de colisión para el vehículo 2?
		 
			
		 
    
			Vehículo 2 - Completo Deducible
		 
			
		 
    
			Vehículo 2 - Choque Deducible
		 
			
		 
    
			¿Desea una cobertura integral y de colisión para el vehículo 3?
		 
			
		 
    
			Vehículo 3 - Completo Deducible
		 
			
		 
    
			Vehículo 3 - Choque Deducible
		 
			
		 
    
			¿Desea una cobertura integral y de colisión para el vehículo 4?
		 
			
		 
    
			Vehículo 4 - Completo Deducible
		 
			
		 
    
			Vehículo 4 - Choque Deducible
		 
			
		 
    Opciones de alcance
 
    
			Lesiones corporales  *
		 
			
		 
    
			¿Le gustaría un automovilista sin seguro? *
		 
			
		 
    
			Responsabilidad Civil de Automovilistas Sin Seguro
		 
			
		 
    
			¿Actualmente tienes seguro? *
		 
			
		 
    
			Si actualmente está asegurado, ¿cuál es la fecha de renovación / fecha de cancelación de la póliza?
		 
			
    
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			¿Alquila usted o posee su hogar? 
		 
			
		 
    
			¿Cómo te enteraste de nosotros?
		 
			
		 
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